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segunda-feira, 28 de março de 2011

O que é Endometriose?


Para entender o que é endometriose é bom lembrar a anatomia do útero, órgão em forma de pêra constituído por espessa camada de musculatura lisa. A extremidade superior do corpo do útero chama-se fundo. A inferior é o colo que se projeta no interior da vagina, canal de ligação do aparelho ginecológico com o exterior. As tubas uterinas (conhecidas no passado como trompas uterinas) são duas estruturas que se localizam uma de cada lado do útero e conduzem os óvulos produzidos nos ovários até esse órgão.
A cavidade interna do útero é revestida por uma mucosa, oendométrio, que sofre as alterações mensais do ciclo menstrual e onde o óvulo fertilizado se implanta. Se não ocorrer a fecundação, o endométrio descama e é eliminado através da menstruação. No entanto, algumas de suas células podem migrar no sentido oposto, subir pelas tubas, cair na cavidade abdominal, multiplicar-se e provocar uma reação inflamatória que caracteriza a endometriose.
  • Definição de endometriose

    Drauzio - O que é a endometriose?
    Maurício Abrão - A endometriose ocorre quando o endométrio,
     ou seja, o tecido que reveste a cavidade uterina, implanta-se
    fora do útero. Trata-se de uma doença estudada há muito tempo.
    As primeiras teorias sobre o assunto têm mais de cem anos.
    Cogita-se que quando a mulher menstrua - e a menstruação
    nada mais é do que a eliminação do endométrio - fragmentos
    desse tecido podem caminhar pelas tubas, alcançar a cavidade
    abdominal, nela implantar-se e crescer sob a ação dos hormônios
    femininos. Hoje se sabe que mulheres normais também podem
    apresentar essa menstruação retrógada, isto é, a que faculta a
    chegada do endométrio na cavidade abdominal, mas só algumas
    têm endometriose. Pode-se concluir, então, que alguns fatores
    permitem a instalação dos implantes na cavidade peritoneal, entre
    eles, destaca-se o sistema imunológico da mulher.
    Drauzio - Se examinar a cavidade abdominal de uma mulher sem 
    sintomas característicos da endometriose, você poderá encontrar 
    células do endométrio lá dentro?
    Maurício Abrão - É possível encontrar células do endométrio lá
    dentro. Em alguns casos até, o endométrio pode ter ali se implantado
    provocando a endometriose sem que a mulher tenha muitos sintomas.
    Na verdade, a endometriose ocorre em 10% a 15% das mulheres em
    idade reprodutiva e que apresentam menstruação retrógrada, aquela
    que permite a implantação de células do endométrio na cavidade peritoneal.
  • Tratamento e estilo de vida

    Drauzio - O tratamento para a endometriose é sempre cirúrgico ou a 
    doença também responde a tratamentos clínicos?
    Mauricio Abrão - Para os casos de doença avançada, o tratamento é
    sempre cirúrgico e seguido de complementação clínica. Para os casos
    iniciais, é possível compor um tratamento clínico com a pílula anticoncepcional
    combinada ou só com progesterona. Além disso, é de fundamental
    importância a prática de exercícios físicos e trabalhar a parte emocional
    da paciente, às vezes, recorrendo a um suporte psicoterápico, em virtude
    da influência que o estresse e a ansiedade exercem sobre a doença.
    Drauzio - No que se refere ao estilo de vida, que conselhos você dá para as 
    mulheres que têm endometriose?
    Maurício Abrão - Por razões óbvias, dizer para a paciente - a partir de amanhã,
    você vai virar outra pessoa - não é o melhor conselho. Por isso, em primeiro lugar,
    procuro convencê-la de que fazer exercício físico é fundamental para que a doença
    seja administrada corretamente. É preciso que seja um exercício regrado, uma
    atividade aeróbica praticada de três a quatro vezes por semana, por 30 ou
    40 minutos. Caminhar rapidamente, correr, nadar, andar de bicicleta ajudam a
    diminuir o limiar estrogênico e a melhorar a imunidade. Além disso, há a questão
    das características emocionais dessas pacientes, geralmente mulheres detalhistas,
    exigentes, com dificuldade de dizer não, que precisam aprender a valorizar-se e a
    psicoterapia de apoio pode ajudar muito nesse sentido.
    Drauzio - Você recomenda algum tipo de dieta especial?
    Maurício Abrão - Não existe nenhuma indicação clara de que determinados
    alimentos possam piorar o quadro. Alguns trabalhos têm sido encaminhados
    nesse sentido, mas não chegaram a conclusões definitivas. Acho que dieta
    equilibrada, sem excessos, é ainda a melhor forma de ajudar no tratamento.
    Drauzio - Bebida alcoólica é contra-indicada?
    Mauricio Abrão - Não há evidências em relação ao consumo de bebidas alcoólicas
    pelas portadoras de endometriose.
  • Sintomas
    Drauzio - Essas mulheres têm sintomas?
    Maurício Abrão - A grande maioria têm dismenorréia, ou seja, cólica menstrual,
    o primeiro e mais importante sintoma. Muitas vezes, são cólicas intensas que
    incapacitam as mulheres de exercerem suas atividades habituais. A dor pode
    ainda manifestar-se durante a relação sexual, quando o pênis encosta no fundo
    da vagina. É o segundo sintoma. Além desses, podem estar presentes a dificuldade
    para engravidar e alterações intestinais ou urinárias durante a menstruação.
    Nos casos mais avançados, a dor pode ocorrer também fora do período menstrual.
    Drauzio Muitas mulheres têm cólicas no período pré-menstrual. Como elas 
    podem diferenciar uma dor por assim dizer normal nesse período da cólica própria 
    da endometriose?
    Maurício Abrão - Na verdade, não existe uma diferenciação muito clara porque há
    pacientes com endometriose e poucas cólicas durante a menstruação. Entretanto,
    o raciocínio é sempre orientar as mulheres para procurarem um médico quando
    tiverem cólicas com certa resistência a melhorar com remédios ou que as incapacite
    de exercer suas atividades normalmente. Cólicas exageradas são o principal sintoma
     de endometriose e levam à suspeita de que a doença esteja instalada.
    Drauzio - Além das cólicas, o que mais faz suspeitar de que exista a doença?
    Maurício Abrão - Dor na relação sexual, dificuldade para engravidar após uma
    ano de tentativas sem sucesso, alterações intestinais durante a menstruação
    como diarréia ou dor para evacuar, são sintomas que devem chamar a atenção
    para o diagnóstico de endometriose.
  • Diagnóstico

    Drauzio - Todos esses são sintomas frustros que devem confundir as mulheres. 
    Conseqüentemente, uma parcela significativa da população feminina pode 
    demorar muito para ter a doença diagnosticada.
    Maurício Abrão - Recentemente publicamos um trabalho numa revista
    internacional abordando o tempo que se demora para fazer o diagnóstico
    da doença. Para dar uma idéia, em 44% das mulheres com endometriose,
    o tempo de queixa é superior a cinco anos, o que mostra ser a doença
    subdiagnosticada em muitos casos. Hoje, felizmente, os médicos estão
    mais atentos e têm conseguido fazer diagnósticos mais precoces da doença.
    Drauzio - Você acha que se justifica avaliar a possibilidade de endometriose em 
    todas as mulheres que têm cólicas fortes durante a menstruação ou no período 
    pré-menstrual?
    Maurício Abrão - A investigação clínica, a anamnese bem feita seguida de um
    exame físico adequado, o toque vaginal que permite verificar alguns aspectos
    característicos da doença, tudo isso faz parte do exame ginecológico normal e
    de rotina que não visa ao diagnóstico da doença em si, mas que pode funcionar
    como prevenção primária para a endometriose.
    Drauzio - Na endometriose, sem considerar o histórico da paciente, o que faz 
    você suspeitar da existência da doença quando faz o exame de toque?
    Maurício Abrão - Hoje se sabe que a endometriose tem múltiplas faces e
    múltiplas possibilidades de tratamento. O exame ginecológico é o ponto de
    partida para estabelecer o raciocínio sobre a endometriose. Se a doença se
    assesta no ovário, o ginecologista pode perceber o aumento dos ovários pelo
    toque. Se acomete a região que fica entre o útero e o intestino, um tipo de
    endometriose que se chama endometriose profunda, o toque permite perceber
    espessamentos atrás do útero e dolorimentos quando o médico apalpa essa região.
    Quando a doença acomete o peritônio (tecido que reveste a cavidade abdominal),
    fica mais difícil estabelecer o diagnóstico pelo toque.
    Drauzio - Quando, no toque ginecológico, aparecem sinais que sugerem a doença,
    como vocês confirmam o diagnóstico?
    Maurício Abrão - Realizado o exame físico, parte-se para dois exames não invasivos
    que vão ampliar o raciocínio sobre a doença. O primeiro é um exame de imagem,
    o ultra-som transvaginal sempre que possível, para buscar imagens compatíveis com
    esse tipo de patologia, seja no acometimento dos ovários, seja na avaliação da doença
    profunda. Atualmente, está em fase final de realização um estudo que possibilita detectar
    alguns tipos de endometriose profunda por meio desse exame. A realização de um exame
    de sangue chamado CA125 para a identificação de um marcador ajuda a orientar o
    diagnóstico, principalmente da doença avançada, já que nos casos iniciais os níveis do
    CA125 não se elevam.
    Drauzio - Na endometriose, algumas células escapam do endométrio e caem na cavidade 
    abdominal onde formam pequenos focos desse tecido que são chamados de implantes. 
    Quais são os pontos mais freqüentes que acometem?
    Maurício Abrão - Acometem principalmente o ovário e os dois ligamentos uterossacros
    que ficam atrás do útero. Hoje se sabe que a doença profunda, motivo de grande
    preocupação entre os médicos, acomete essa região atrás do útero. Embora seja
    menos freqüente, é essencial fazer o seu diagnóstico precoce para alcançar sucesso
    terapêutico.
  • Fatores de risco

    Drauzio - Mulher cuja mãe teve endometriose corre maior risco de apresentar a 
    doença?
    Maurício Abrão - Alguns estudos recentes mostram que existe um fator
    hereditário que deve ser levado em conta nos casos de endometriose. Acontece
    que ainda é difícil identificar as mães portadoras de endometriose porque a
    doença era mal diagnosticada no passado. Acredito que daqui para frente, esse
    dado poderá ser mais facilmente considerado.
    Drauzio - Quais são os outros fatores de risco. Existem mulheres com maior 
    probabilidade de desenvolver a doença?
    Maurício Abrão - A menstruação retrógrada leva o endométrio para a
    cavidade abdominal e a imunidade permite que ele se desenvolva e a
    doença ali se implante. Por isso, se estudam várias questões ligadas à
    imunidade da paciente. Uma delas, hoje muito comentada, é que o fator
    estresse esteja provavelmente associado ao problema. Sabe-se que mulheres
    com endometriose têm traços maiores de ansiedade e estresse. Um estudo
    desenvolvido no HC mostra isso com bastante clareza. Porque julgo esse tema
    importante, no capítulo "Ansiedade, Estresse e Endometriose" do livro que escrevi
    sobre a doença, dou especial destaque ao assunto e procuro explorá-lo em
    profundidade. Portanto, o estresse é um fator de risco assim como as condições
    ambientais, que têm sido muito mencionadas ultimamente. Isso vale para o
    câncer e vale para a endometriose. Fala-se, por exemplo, que algumas substâncias
    poluentes decorrentes de combustão, como as dioxinas, mostram que o fator
    ambiental não deve ser desprezado. Por fim, deve-se considerar o número de
    menstruações. Hoje, a mulher menstrua em média 400 vezes na vida, enquanto
    no começo do século passado menstruava apenas 40 vezes, porque a primeira
    menstruação ocorria mais tarde, ela engravidava mais cedo, tinha mais filhos e
    passava longos períodos amamentando.
    Drauzio - As pessoas podem ter um pouco de dificuldade para entender como 
    as células do endométrio vão parar na cavidade abdominal, quando o natural é 
    serem eliminadas junto com a menstruação. A rigor, cada tecido do organismo 
    foi preparado para viver dentro do órgão do qual faz parte. Se tiro um fragmento 
    de pele e enxerto-o no estômago, ele será certamente rejeitado. Como, então, as
     células que escapam da cavidade uterina conseguem sobreviver e multiplicar-se 
    noutro local?
    Maurício Abrão - Esses outros fatores de risco associados à imunidade
    permitem que o endométrio se implante e aprofunde noutras áreas do
    organismo, gerando nova vascularização que favorece o desenvolvimento da
    doença. Basicamente, trata-se de questões locais vinculadas ao sistema de defesa
    da mulher que ainda não são totalmente conhecidas.
    Drauzio - O normal seria que essas células do endométrio que migram para dentro 
    da cavidade abdominal fossem rejeitadas e a mulher não desenvolvesse a doença.
    Maurício Abrão - Na portadora de endometriose, essa rejeição inexiste ou é
    insuficiente para impedir que a doença se desenvolva.
  • Doença benigna

    Drauzio - Algumas pessoas acham que a endometriose possa ter características 
    de doença maligna. Outras temem que possa virar câncer, porque o mecanismo 
    das duas é até certo ponto semelhante.
    Maurício Abrão - O mecanismo das duas doenças tem muitas similaridades.
    Sabe-se, porém, que a relação entre endometriose e câncer é muito pequena,
    em torno de 0,5% a 1% dos casos. Na verdade, apesar de não caracterizar uma
    doença maligna, a endometriose se comporta de modo parecido, no sentido de
    que as células crescem fora de seu lugar habitual. Embora, na maioria das vezes,
    esse crescimento não tenha conseqüências letais, acaba provocando muitos
    incômodos. Por isso, tornou-se foco de atenção dos profissionais que lidam
    especificamente com essa doença.
  • Classificação da endometriose

    Drauzio - Há casos de endometriose com sintomas bem discretos enquanto 
    outros são bem mais graves. Como se pode classificar a doença?
    Maurício Abrão - A classificação da endometriose leva em conta a extensão da
    doença. A mais aceita hoje foi elaborada por uma sociedade americana e parte
    do procedimento de visualização das lesões, o passo seguinte depois do diagnóstico.
    Como já citamos, exame clínico, o marcador e exame de ultra-som são os meios
    adequados para definir as mulheres para as quais se deve indicar a laparoscopia, um
    exame realizado sob anestesia através de pequenas incisões no abdômen por onde
    se introduz um tubo ótico de aproximadamente 10mm de diâmetro para visualizar as
    áreas da cavidade abdominal em que se fixaram os implantes (nome que se dá ao
    tecido endometrial deslocado). É um procedimento cirúrgico menor que permite
    identificar tamanho, extensão e local de acometimento das lesões e iniciar imediatamente
    o tratamento adequado.
  • Método de diagnóstico e tratamento

    Drauzio - A laparoscopia é, ao mesmo tempo, um teste de diagnóstico 
    que avalia a extensão da doença e uma forma de começar o tratamento. 
    Como isso é feito?
    Maurício Abrão - Depois que se faz um inventário da cavidade abdominal,
    dos pontos com comprometimento pela doença, procura-se ressecar sempre
    que possível os focos que se encontram nos ovários, trompas, útero, peritônio
    e intestino. Em relação aos cistos no ovário e no útero, a preocupação é
    retirá-los, mas preservando esses órgãos, uma vez que na maioria das vezes as
    pacientes são jovens e têm desejo reprodutivo. Através da laparoscopia
    conseguimos ressecar também os focos existentes no tecido que reveste a
    cavidade abdominal (peritônio) e outros mais profundos localizados nos intestinos,
    indicativos de casos mais graves e que demandam tratamento efetivo.
    Obviamente, a cirurgia aberta é também uma alternativa para remover as
    lesões de endometriose, mas a laparoscopia é o método mais utilizado para
    diagnóstico e tratamento dessa doença.
    Drauzio - Há casos em que há necessidade de fazer a cirurgia convencional, 
    ou seja, abrir o abdômen para retirar os focos?
    Maurício Abrão - Isso se tem tornado cada vez menos freqüente. Com o
    treinamento em laparoscopia, é possível realizar a quase totalidade dos
    procedimentos que eram feitos por via aberta. No entanto, casos em
    que existem aderências ou sangramentos importantes obrigam abrir o abdômen.
    Por isso, toda a vez que se indica a laparoscopia é eticamente correto explicar
    para a paciente que, numa parcela mínima de situações, é preciso realizar uma
    cirurgia aberta, porque apareceu uma necessidade naquele momento que exige
    esse procedimento.
  • Faixa etária
     Drauzio - Em que fase da vida da mulher a endometriose é mais comum?
    Maurício Abrão - Em média, a mulher tem 32 anos quando é feito o diagnóstico.
    É bom lembrar, porém, que em 44% dos casos passaram-se cinco anos ou mais
    até a doença ser diagnosticada. Há outros números contundentes. Por exemplo,
    de 40% a 50% das adolescentes que apresentam cólica incapacitante, quer dizer,
    dor intensa que requer repouso e as impede de exercer as atividades normais,
    pode estar associada à endometriose. Por outro lado, a doença pode aparecer
    também aos 40, 45 anos. É possível afirmar, então, que a endometriose pode
    acometer mulheres a partir da primeira até a última menstruação, com média
    de diagnóstico por volta dos 30 anos.
    Drauzio - Há casos de endometriose que podem regredir espontaneamente?
    Mauricio Abrão - Provavelmente há casos em que a própria paciente possui recursos
    imunológicos competentes para combater a doença, mas são casos raros, especialmente
    se houver sintomas. Na verdade, alguns casos talvez nunca sejam diagnosticados.
    Somos levados a raciocinar assim porque, às vezes, ao fazer uma laqueadura de
    tubas para a mulher não ter mais filhos, somos surpreendidos por um foco de endometriose assintomática que talvez regredisse espontaneamente. No entanto, essa possibilidade
    não justifica subtratar as mulheres que possam ter endometriose.
  • Endometriose e infertilidade

    Drauzio - A endometriose provoca mudanças no ciclo menstrual e qual é a 
    relação dessa doença com a infertilidade feminina?
    Mauricio Abrão - A endometriose pode provocar alterações no ciclo menstrual.
     Em geral, eles se tornam mais curtos e a quantidade de sangue eliminado é maior,
    mas isso não tem a mesma expressão do que a dor para o diagnóstico da doença
    porque muitos outros fatores podem gerar irregularidade menstrual. Com relação
    ao binômio endometriose/infertilidade, em certos casos ele pode manifestar-se.
    Pacientes com doença avançada e obstrução na tuba uterina que impeça o óvulo
    de chegar ao espermatozóide, têm um fator anatômico que justifica a infertilidade.
    Além disso, algumas questões hormonais e imunológicas podem ser razão de mulheres
    com pouca endometriose não conseguirem engravidar.
    Drauzio - Quando recebe uma mulher infértil, diagnostica endometriose e trata
    cirurgicamente através da laparoscopia, ela recupera a fertilidade?
    Mauricio Abrão - Não, obrigatoriamente, mas uma boa parcela pode recuperar,
    principalmente as mulheres em que as tubas não tiverem sofrido obstrução. É
    por isso que no final da laparoscopia, costuma-se injetar contraste (azul de metileno)
    pelo canal do colo uterino para ver se ele sai pelas tubas. A caracterização dessa
    permeabilidade tubária fala a favor de uma gravidez que depende, entretanto, de
    outros fatores como a função ovariana ou a não formação de aderências depois da
     cirurgia, por exemplo. Por isso, costuma-se dizer que para tratar a endometriose,
    o médico tem de pensar de forma um pouco mais ampla.
    Drauzio - Quando uma mulher faz laparoscopia e o médico consegue retirar todas as
    lesões da cavidade abdominal, qual é o risco que ela corre de apresentar novo episódio
    de endometriose?
    Maurício Abrão - Depois da laparoscopia, quando a doença está num estágio avançado,
    costuma-se indicar uma medicação para suprimir temporariamente a menstruação.
    São geralmente medicamentos que bloqueiam a função ovariana para a paciente
    ficar de três a quatro meses em repouso hormonal e recuperar-se. Depois disso, a
    possibilidade de a doença voltar existe, porque o retorno da função menstrual pode
    determinar o reaparecimento das lesões. Por isso, em alguns casos, é preciso bloquear
    a menstruação por mais tempo e tomar cuidado depois das gestações para que não haja
    recidivas. A cura da endometriose depende da boa administração da doença e nem sempre
    representa a extirpação eterna dos focos porque, em alguns casos, eles podem voltar.

    (Dr. Maurício Simões Abrão é médico, professor de Ginecologia na Universidade São Paulo e 
    dirige o Setor de Endometriose do Hospital das Clínicas da USP. É autor dos livros "
    Endometriose: uma Visão Contemporânea" (Editora Revinter) e, pela Editora Roca,
    Câncer de Ovário" (co-autoria com Fauze S. Abrão).

    Fonte: Drauziovarella.com.br

2 comentários:

Viviane Alves disse...

Ótima matéria!
Tem selinhos pra vc no meu blog,passa lá...
bjs

Anônimo disse...

Adorei a matéria, porque me encontro com este problema.
Só que no meu caso foi retirado meus dois ovários. Eu gostaria de saber se realmente seria necessário retirar meus ovários. Eu sonhava em ter filhos, eu amo crianças.
Desde já agradeço se for respondida
Meu e-mail é: mariliacpa@hotmail.com